Operatie technieken

Ik krijg via de email vaak de vraag waar ik ben geopereerd. Zie Info/Contact voor meer informatie.

Wat is een AC luxatie    Mijn herstel na operatie     Mijn ervaring

Afwachten of opereren?

Misschien heb je net als ik een AC luxatie opgelopen en ben je nu opzoek naar meer informatie. Dan ben je hier op het juiste adres!

Veel artsen zullen je een afwachtend cq. conservatief beleid aanraden met enkel rust houden. Opereren – werd mij gezegd – “is niet nodig en de resultaten zijn niet veelbelovend.” Bovendien kun je je “later altijd nog laten opereren”. Ondertussen kijk je naar een omhoogstekend sleutelbeen en je vraagt je af of dit wel de normale gang van zaken is…

Ik ben dit blog begonnen om anderen te informeren over de mogelijke aanpakken van een AC luxatie. Mij is des tijds door drie Nederlandse orthopeden een conservatief (niet opereren) beleid aangeraden waar ik vanaf het begin al zeer mijn bedenkingen bij had. Mijn vragen bleven onbeantwoord, ik vond weinig ervaringen en raad op het internet, en wist daarom niet wat ik het beste kon doen. Ik ben dus afgegaan op de expertise van de specialisten, terwijl de afgescheurde ligamenten met enkele weken voorgoed zouden verdwijnen!

Klik hier voor: Wat is een AC luxatie.

Opereren?

Wel of niet operatief ingrijpen bij een graad 3 AC luxatie blijft discutabel. Er worden weliswaar vaak redelijke tot goede resultaten behaald met een conservatief beleid, en niet hoeven opereren wordt vaak gezien als gunstig. Echter, jonge en en actieve mensen, of mensen die zware arbeid verrichten, lijken toch beter operatief behandeld te worden in de acute fase. De afgescheurde ligamenten kunnen vaak nog worden hersteld als men hier snel bij is. Er is dus veel haast bij dit dilemma; nu opereren en de ligamenten herstellen, of hopen dat een missend AC gewricht geen noemenswaardige klachten zal opleveren? Mocht er worden gekozen voor niet acuut ingrijpen, kunnen de ligamenten alleen kunstmatig worden gereconstrueerd.

Heb je dus zeer kort geleden een AC luxatie opgelopen (< 2 weken), ben je jong en actief, zou een acute operatie waarschijnlijk de beste keuze voor jou zijn.

Lees hier mijn ervaring met het conservatieve beleid en uiteindelijk besluit tot opereren.

Operatie technieken

2016

Ik wil hier laten zien welke operatie-technieken bestaan zodat je weet wat de mogelijkheden zijn en wat je kunt verwachten. In het geval van opereren zijn er verschillende mogelijkheden. Pas vanaf graad 4 wordt er altijd chirurgisch ingegrepen.

Lees eerst: Wat is een AC luxatie

Als het op opereren aankomt is het belangrijk onderscheid te maken tussen een acute aanpak en een chronische aanpak.

In het geval van een acute aanpak dient men binnen 3 weken geopereerd te worden. Binnen deze tijd kunnen de ligamenten vaak nog gered worden met hechtingen. Laat men zich later opereren dan binnen 3 weken, wordt er gesproken over een chronische AC luxatie. In dat geval zijn de conoid en trapezoid ligamenten, evenals het AC-gewricht niet meer te redden. Een kunstmatige reconstructie is dan de enige mogelijkheid.

Diverse studies tonen aan dat een acute aanpak vaak betere resultaten laat zien dan een een late, chronische aanpak. Een stukje uit de conclusie van een onderzoek waarin de acute aanpak wordt vergeleken met een chronische aanpak:

Patients treated with acute surgery had a more satisfactory outcome than those with late surgery after failed conservative treatment. The acute group scored better in function, disability, pain, and satisfaction. The objectives in acute and in delayed surgery are identical: to stabilize the AC joint, restore function, and eliminate pain. These fundamental aims seem far more difficult to achieve in delayed surgery. [link naar onderzoek]

Acute aanpak

Omdat de ligamenten in veel gevallen nog kunnen herstellen door zeer vroeg chirurgisch in te grijpen, is het naar mijn mening een zonde deze kans te verspillen door niet of laat te opereren. Er zijn een aantal mogelijkheden:

De hoekplaat

Bij een acute aanpak wordt het sleutelbeen weer naar zijn normale positie t.o.v. schouderblad gebracht. Het AC-gewricht en de coroclaviculaire ligamenten (de conoid en trapezoid) kunnen zodoende weer aan elkaar groeien en herstellen. Dit wordt bijna altijd gedaan met de hook plate.

De hoekplaat houdt het sleutelbeen in lijn met het schouderblad gedurende 8-12 weken. Zodoende kan het AC-gewricht en de CC ligamenten d.m.v. littekenweefsel weer aangroeien.

Er ontstaat hier nogal eens misverstand over, maar na 10 tot 12 weken, wanneer de ligamenten voldoende hersteld zijn, wordt deze plaat weer verwijderd. Deze plaat moet er echter binnen 3, liefst 2 weken in worden gezet! Hoe eerder hoe beter. Enkel voor acute gevallen dus. De eerste 6 weken draagt men een mitella. Na deze periode wordt er gestart met lichte krachtoefeningen voor de schouder. Zolang de hoekplaat aanwezig is, zal de schouder ook niet zijn volledige bewegingsvrijheid hebben. Nadat de plaat is verwijderd duurt het nog zeker een aantal weken voordat de schouder volledig benut kan worden.

Het nadeel van deze operatie is de grote incisie die dus twee keer moet worden gemaakt; een keer om de plaat er in te zetten en nog een keer om de plaat er weer uit te halen. Een ander nadeel zijn de benodigde schroeven die in het sleutelbeen worden gezet. Niet iedereen heeft een geschikt sleutelbeen voor het aantal schroeven. Soms wordt de hoekplaat er te vroeg uitgehaald en zijn de ligamenten nog niet voldoende hersteld.

Deze methode wordt al lang gebruikt en de resultaten zijn erg goed. Er is dus een grote kans dat de gewrichten weer volledig zullen herstellen.

Lees bijv. http://link.springer.com/article/10.1186%2F2047-783X-16-2-52

---

Arthrex methode

Een andere, nieuwere techniek voor de acute behandeling van een AC luxatie is de Dog Bone-FiberTape constructie. De Dog Bone constructie blijft na het helen van de ligamenten in principe aanwezig als extra ondersteuning van de CC ligamenten. Dit scheelt dus een tweede operatie. Een ander groot voordeel is dat deze operatie arthroscopisch wordt uitgevoerd waardoor slechts twee hele kleine incisies nodig zijn. Het nadeel is dat deze operatie binnen 2 weken nadat de AC luxatie is opgelopen, moet worden uitgevoerd!

Onderstaande animatie laat zien hoe deze procedure wordt uitgevoerd.

De LockDown methode lijkt op de Dog-Bone en kan ook acuut toegepast worden. De arts zal dan niet het sleutelbeen inkorten, wat wel in de chronische toestand wordt gedaan. Meer info over LockDown: https://lockdownmedical.com

---

LARS – Ligament Augmentation and Reconstruction System

In tegenstelling tot FiberTape is LARS een kunstligament en zodanig ontworpen dat lichaamsweefsel in de synthetiche vezels van het kunstligament ingroeien en het bindt met het bot. Dit verstevigt de verdere constructie op langer termijn. LARS kan accuut worden ingezet tezamen met een hoek-plaat, of met enkel het LARS ligament. LARS is dus een kunstligament dat er niet na afloop wordt uigehaald. LARS wordt voornamelijk gebruikt bij de reconstructie van het AC gewricht (vandaar ook de naam), maar kan ook acuut worden ingezet.

Onderstaande animatie laat zien hoe deze procedure wordt uitgevoerd.

Het LARS ligament

Dit zijn momenteel de drie technieken met het beste resultaat bij een acute aanpak.

---

Chronische aanpak

Mocht je toch het conservatieve beleid hebben gevolgd en bleef je, net als ik, klachten ondervinden, kun je altijd nog kiezen voor een chronische reconstructie van de ligamenten. De oorspronkelijke ligamenten zijn inmiddels opgelost en moet de anatomie dus kunstmatig worden hersteld.

Door het gemis van het AC-gewricht is de kans op artrose aan het uiteinde van het sleutelbeen (het “distale sleutelbeen”) en het schouderblad onvermijdelijk wanneer het sleutelbeen weer naar zijn normale positie wordt teruggebracht. De botten zullen elkaar namelijk direct aanraken en dat is niet prettig. Daarom wordt een klein stuk (4-8mm) van het uiteinde sleutelbeen afgezaagd zodat er geen wrijving ontstaat tussen het sleutelbeen en het schouderblad. Het inkorten van het sleutelbeen gebeurt daarom alleen als het AC-gewricht toch al is opgelost.

Er zijn feitelijk 2 opties: synthetische of biologische fixatie.

1/ Reconstructie d.m.v. LARS ligament 

Een uitstekende techniek is een reconstructie d.m.v. het synthetische LARS ligament. Ik heb hier zelf uiteindelijk voor gekozen en ben ontzettend tevreden. Zoals te zien op mijn röntgenfoto is het distale deel van het sleutelbeen ingekort. De rode lijn laat ongeveer zien hoe het synthetische ligament wordt bevestigd. Een deel van het ligament dient als versteviging voor het missende AC gewricht.

Voordeel van het LARS ligament:

• Ontzettend sterk en duurzaam;
• Er hoeft geen pees uit je been opgeofferd te worden;
• Biedt directe stabiliteit waardoor snelle werkherneming mogelijk is, er hoeft niet gewacht te worden op het ingroeien van een greffe/pees;
• Makkelijk te fixeren, in tegenstelling tot biologisch materiaal dat snel kan scheuren/breken;
• Laat weefsel toe in te groeien in de vezels van het kunstligament en “fibroseert” met het bot.

Zo ziet de constructie er ongeveer uit. Het AC gewricht wordt op deze manier ook nagebootst

Een andere synthetische oplossing is de LockDown-methode. Alleen is LARS geavanceerder omdat LARS echt ingroeit in het bot en de schroeven er dan uit zouden kunnen, als je dat wil. Bij LockDown moet de schroef erin blijven.

---

2/ Reconstructie d.m.v. een pees (autograft of een allograft)

Het reconstrueren van de ligamenten kan ook met biologisch materiaal. Een autogreffe (een pees van je zelf) of een allogreffe (een pees van een ander). Arthrex beschrijft meerdere methoden om dit te doen. De greffe wordt verder verstevigd met bijvoorbeeld de Dog Bone constructie. De greffe heeft namelijk veel tijd nodig in te groeien en te “fibrozeren” met het bot, zeker bij gebruik van een niet-eigen pees.

Een constructie waarbij een pees en een Dog Bone-constructie ter versteviging wordt gebruikt.

Biologisch materiaal heeft vaak de voorkeur omdat het goed samengaat met het weefsel en bot op de lange termijn. Mechanische fixaties krijgen op ten duur last van vermoeidheid en zullen breken. Er moet dus altijd een greffe naast gezet worden. Vaak wordt gebruik gemaakt van de semitendinosus-pees: een pees van je hamstring die je in principe kan missen omdat daar meerdere van zijn.

Een nadeel van het gebruik van een greffe is dat het in eerste instantie lastiger te fixeren is dan bijv. het LARS ligament. De chirurg moet veel voorzichtiger te werk gaan om geen schade aan de greffe te veroorzaken. Daarnaast, in tegenstelling tot LARS, heeft biologisch materiaal tijd nodig om in te groeien en op kracht te komen. Men moet daarom langer in een mitella blijven en moet zeker de eerste 4 maanden voorzichtig doen. Op de lange termijn (jaren) is een greffe een erg goede oplossing en misschien beter dan LARS, maar dit moet nog door studies worden aangetoond.

Overigens is er wel is kans op krachtverlies en andere complicaties wanneer er een beroep wordt gedaan op je eigen semitendinosus-pees. Een risico dat ik niet wilde nemen.

Weaver and Dunn

De Weaver and Dunn methode is een vroeger veelgebruikte methode. (Hopelijk nu niet meer!!) Hierbij wordt het coracoacromial-ligament (CA ligament) losgemaakt (waar dus niets mis mee is) en wordt deze vastgezet aan het sleutelbeen. Zie figuur onderaan. Al gauw bleek dat deze constructie ontzettend zwak is (ongeveer 1/5 van de kracht van de oorspronkelijke ligamenten). De modified Weaver and Dunn methode deed toen zijn intrede: hierbij wordt extra (synthetische) versteviging onder het coracoid naar het sleutelbeen getrokken om de constructie sterker te maken. De vraag was toen of de “CA transfer” dan nog wel zin had. Daarnaast kwam het voor dat de syntetische draden door het coracoid en/of sleutelbeen zaagde. M.a.w. : blijf weg van deze achterhaalde techniek waarbij een gezond ligament wordt opgeofferd.

De W&D methode heeft daarnaast een hoge faillure rate. Zie sheet 8 en 12 in onderstaande link.

Kracht van de W&D constructie is 145 N tegenover 725 N bij een intact ligament.

https://web.nebh.org/cmeregistrationbss/2011Handouts/DeBerardino%20-%20Arthroscopic%20AC%20Reconstruction.pdf

En dit onderzoek

http://www.josonline.org/pdf/v22i2p199.pdf

In een acute fase is het sowieso een doodzonde om het distale deel van het sleutelbeen af te zagen daar het AC-gewricht nog kan herstellen. Een Dog Bone constructie alleen zou in de acute fase genoeg zijn en een Dog Bone + pees in een chronisch geval. Ook dan wordt het coracoacromial ligament met rust gelaten.

Distale sleutelbeen wordt afgezaagd. CA ligament wordt losgemaakt.

Het CA ligament wordt aan het distale sleutelbeen vastgezet.

Omdat het CA ligament alléén nooit sterk genoeg is, wordt er nog extra versteviging aangebracht.

Mocht je Weaver and Dunn horen raad ik je aan het op het lopen te zetten.